Vaš vodič kako funkcionira povrat sredstava za Medicare

Sadržaj

• Vrste nadoknade za Medicare
• Sudjeluje davatelj
• Davatelj usluga odustajanja
• Nesudržavatelj
• Posebne okolnosti
• Nadoknada troškova lijeka i dio A
• Nadoknada troškova lijeka i dio B
• Naknada za Medicare i Prednost Medicare (Dio C)
• Nadoknada troškova lijeka i dio D
• Naknada za Medicare i Medigap
• Kako podnijeti zahtjev za povrat sredstava od Medicare?
• Donja linija

Ako imate originalni Medicare, većinu vremena se ne morate brinuti oko podnošenja zahtjeva za povrat sredstava. Međutim, pravila Medicare Advantage i Medicare Part D su malo drugačija.

Centri za Medicare i Medicaid (CMS) određuju stope povrata za sve usluge i opremu koja se pruža primateljima Medicare. Kad davatelj prihvati zadatak, oni pristaju prihvatiti naknade uspostavljene od Medicare. Pružatelji usluga ne mogu vam naplatiti razliku između njihove uobičajene cijene i naknade za Medicare. Većina plaćanja Medicare šalje se pružateljima usluga dijela A i dijela B.

Imajte na umu da ste i dalje odgovorni za plaćanje svih uplata, suosiguranja i odbitnih dugovanja.

Prema Zakladi obitelji Kaiser, isplata Medicare u 2018. godini iznosila je 731 milijardi dolara za usluge pokrivenim pojedincima. Pedeset i pet posto od toga bilo je za dijelove A i B, 32 posto za isplatu Medicare Advantage, a 13 posto za lijekove koji pokrivaju D.

Vrste nadoknade za Medicare

Pogledajmo glavne vrste pružatelja Medicare za originalne Medicare (dio A i B) i kako funkcionira nadoknada.

Sudjeluje davatelj

Većina pružatelja usluga spada u ovu kategoriju. Oni su s Medicareom potpisali ugovor o prihvaćanju zadatka. Oni su suglasni prihvatiti CMS postavljene cijene za pokrivene usluge. Pružatelji usluga izravno će naplatiti Medicare i ne morate podnijeti zahtjev za povrat sredstava.

U rijetkim slučajevima pružatelj usluga ne može odbiti ili odbiti podnijeti zahtjev i može vam izravno naplatiti usluge; međutim, ako prihvate dodjelu, odgovorni su za podnošenje zahtjeva.

Ako ste pokušali natjerati davatelja da podnese zahtjev, a oni to odbiju, možete prijaviti problem pozivom na 1-800-MEDICARE ili internetskom linijom za prevare glavnog inspektora na 800-HHS-SAVJETI.

Ako niste bili uspješni u nalaženju davatelja usluge, možete podnijeti zahtjev za nadoknadu kod svog Medicare administrativnog izvođača (MAC). Razgovarat ćemo o detaljima nešto kasnije.

Davatelj usluga odustajanja

Ovi davatelji ne prihvaćaju Medicare i potpisali su ugovor o isključivanju. Ako idete kod davatelja usluga za odustajanje, morate platiti sve usluge. Cijene mogu biti veće od naknada za Medicare i ne možete podnijeti zahtjev za te troškove ukoliko nisu dio hitne medicinske pomoći. Odgovorni ste za direktno plaćanje davatelja usluga.

Davatelj bi vam trebao dati podatke o njihovim troškovima. Dobro je potvrditi da li davatelj prihvaća zadatak Medicare kako bi izbjegao veće ili neočekivane troškove. Davatelji usluga isključivanja najmanja su kategorija. Jedan primjer davatelja usluga odustajanja je psihijatar, od kojih mnogi ne prihvaćaju Medicare.

Nesudržavatelj

Ako davatelj usluga nije sudionik, to znači da ne prihvaćaju zadatak. Oni mogu prihvatiti Medicare pacijente, ali nisu pristali prihvatiti postavljenu Medicare cijenu za usluge.

To može značiti da za uslugu morate platiti do 15 posto više od cijene koju je odobrila Medicare. Države mogu ograničiti ovu stopu na 5 posto nadoplatu, koja se naziva i "ograničavajućim troškom". Ovo je maksimalni iznos koji se pacijentima Medicare može naplatiti nakon suosiguranja od 20 posto.

Davatelji usluga koji ne sudjeluju mogu i dalje prihvaćati neka plaćanja od Medicare-a za određene usluge, ali ne za sve. Međutim, izdržljiva medicinska oprema (DME) ne spada u pravilo ograničavajućeg punjenja.

Neki davatelji usluga koji ne sudjeluju naplaćuju Medicare, ali drugi će od vas tražiti da ih platite izravno i podnesite vlastiti zahtjev Medicare za nadoknadu.

Posebne okolnosti

U nekim slučajevima, pružatelj usluga može tražiti da potpišete Obavijest o unaprijed pretpostavljenom korisniku (ABN), obrazac odustajanja od odgovornosti koji objašnjava zašto davatelj vjeruje da određena usluga možda nije pokrivena Medicareom. Obrazac mora biti vrlo specifičan zašto pružatelj vjeruje da usluga možda nije obuhvaćena. To ne može biti općenito upozorenje.

Potpisom ABN-a pristajete na očekivane naknade i prihvaćate odgovornost plaćanja usluge ako Medicare odbije povrat. Svakako postavite pitanja o usluzi i tražite od svog davatelja usluge da prvo podnese zahtjev za Medicare. Ako to ne navedete, naplatit će vam se izravno.

Nadoknada troškova lijeka i dio A

Medicare Dio A obuhvaća:

• bolnica
• kućno zdravlje
• vješto sestrinstvo

Sve vaše troškove povezane s uslugom pokriva Medicare ako je sudionik koji prihvaća Medicare zadatak. Vi ste odgovorni za svoj dio (plaćanje, odbitke i suosiguranje).

U nekim slučajevima možda ćete trebati podnijeti zahtjev ako objekt ne podnese zahtjev ili ako primite račun od davatelja usluga jer davatelj ili dobavljač nisu sklopljeni ugovor s Medicare.

Status svih pokrivenih potraživanja možete provjeriti na dva načina:

• Putem obavijesti o Medicare-u poslanom vam svaka 3 mjeseca
• Prijavite se na MyMedicare.gov da biste vidjeli status potraživanja

Nadoknada troškova lijeka i dio B

Medicare Dio B obuhvaća:

• posjete liječniku
• ambulante
• lijekovi na recept koje izdaje zdravstveni radnik
• neke preventivne njege poput mamografa i kolonoskopije
• neka cjepiva

Neki liječnici koji ne sudjeluju možda neće podnijeti zahtjev Medicare-u i mogu vam izravno naplatiti usluge. Pri odabiru liječnika budite sigurni da prihvaćaju Medicare. Pružatelji usluga koji ne sudjeluju mogu od vas tražiti da platite unaprijed i podnesete zahtjev.

Imajte na umu da ne možete podnijeti zahtjev ako posjetite liječnika za odustajanje. Odgovorni ste za cjelokupni trošak, osim za hitnu pomoć.

Medicare ne plaća usluge izvan Sjedinjenih Država, osim pod posebnim uvjetima poput hitnih slučajeva kada američki liječnik ili ustanova nisu u blizini. Medicare utvrđuje ove slučajeve pojedinačno nakon podnošenja zahtjeva.

Medicare će platiti usluge na brodovima u hitnim medicinskim situacijama ili u ozljedama. Možete podnijeti zahtjev ako imate dio B, ako je liječnik koji vas liječi ovlašten za obavljanje prakse u SAD-u i ako ste previše udaljeni od ustanove u SAD-u kada se dogodila hitna situacija.

Naknada za Medicare i Prednost Medicare (Dio C)

Medicare Advantage ili Dio C djeluje malo drugačije jer je to privatno osiguranje. Uz pokriće dijela A i dijela B, možete dobiti i dodatnu pokrivenost poput zuba, vida, lijekova na recept i više.

Većina tvrtki podnijet će zahtjeve za usluge. Budući da je Medicare Advantage privatni plan, nikad ne podnosite povrat sredstava od Medicare za bilo koji preostali iznos. Podnosit ćete zahtjev privatnom osiguravajućem društvu da vam nadoknadi naknadu ako vam se naplati izravno za pokrivene troškove.

Postoji nekoliko mogućnosti za Advantage planove, uključujući HMO i PPO. Svaki plan ima davatelje inter-mreže i izvan mreže. Ovisno o okolnostima, ako vidite davatelja van mreže, možda ćete morati podnijeti zahtjev za nadoknadu plana. Obavezno pitajte plan o pravilima pokrivanja prilikom prijave. Ako su vam naplatili pokrivenu uslugu, možete se obratiti osiguravajućem društvu i pitati kako podnijeti zahtjev.

Nadoknada troškova lijeka i dio D

Medicare Dio D ili pokrivenost lijekovima na recept osigurava se putem privatnih planova osiguranja. Svaki plan ima svoj set pravila o tome koji su lijekovi obuhvaćeni. Ta se pravila ili popisi nazivaju formulama, a ono što plaćate temelji se na slojevitom sustavu (generički, marki, specijalni lijekovi itd.).

Ljekarna (narudžba na malo ili putem pošte) u koju ispunjavate recepte podnijet će zahtjeve za pokrivene lijekove. Trebate uplatiti doplatu i bilo koje suosiguranje. Ako lijek plaćate sami, ne možete podnijeti zahtjev za Medicare.Svaki će zahtjev biti podnesen kod vašeg davatelja osiguranja.

Razlozi zbog kojih ćete možda trebati da podnesete zahtjev za lijekovima D dijelu uključuju:

• platili ste za cjepivo koje je pokriveno
• putovali ste izvan svog plana i napunili se s lijekovima i morali ih nabaviti
• davali su vam lijekove u hitnoj službi, ambulanti ili na klinici u ljekarni izvan mreže tijekom vašeg "stanja promatranja"
• niste imali pristup svojim lijekovima zbog državne ili savezne hitne situacije ili katastrofe i morali ste ih kupiti

U nekim slučajevima, ako lijek nije pokriven ili je trošak viši nego što očekujete, možda ćete trebati pitati plan o pokriću.

Ako ste platili lijek, možete zatražiti povrat tako da ispunite obrazac zahtjeva za utvrđivanje obrasca pokrića. Ako niste platili lijek, vi ili vaš liječnik možete tražiti vaš plan za "određivanje pokrivenosti" ili izuzetak za pokrivanje lijekova. Možete uložiti i žalbu u pisanom obliku da biste dobili lijekove.

Naknada za Medicare i Medigap

Medicare plaća 80 posto pokrivenih troškova. Ako imate originalni Medicare, odgovorni ste za preostalih 20 posto plaćajući odbitke, uplate i suosiguranje.

Neki kupuju dopunsko osiguranje ili Medigap putem privatnog osiguranja kako bi pomogli platiti dio od 20 posto. Postoji 10 različitih planova koji nude različite mogućnosti pokrivanja.

Medigap će plaćati samo artikle koje je odobrio Medicare, a Medigap ne možete kupiti ako imate plan Medicare Advantage. Ne postoje mrežna ograničenja s Medigap planovima. Ako davatelj prihvati zadatak, oni prihvaćaju Medigap.

Ako dođete do davatelja usluga koji prihvaća dodjelu Medicare, nakon podnošenja zahtjeva Medicareu, preostali iznos može biti plaćen vašim Medigap planom. Ne zaboravite pokazati svoju Medigap karticu zajedno s Medicare karticom svom davatelju usluge u vrijeme pružanja usluge.

Nakon što Medicare plati svoj udio, saldo se šalje na Medigap plan. Plan će tada platiti dio ili sve ovisno o prednostima vašeg plana. Primit ćete i objašnjenje pogodnosti (EOB) s detaljnim podacima o tome što je plaćeno i kada.

Ako vam se naplati ili morate platiti unaprijed, imate godinu dana od dana pružanja usluge za podnošenje zahtjeva za povrat sredstava.

Kako podnijeti zahtjev za povrat sredstava od Medicare?

Kao što smo ranije spomenuli, rijetko je da morate podnijeti zahtjev ako imate originalni Medicare (dio A i B), a davatelj usluge je davatelj usluga.

Sva nepodmirena potraživanja možete pregledati tako da provjerite svoje sažetke obavijesti Medicare (šalje se svaka 3 mjeseca) ili posjetite MyMedicare.gov.

Podnošenje zahtjeva jednostavan je postupak. Prati ove korake:

1. Nakon što vidite nepodmirene tražbine, prvo nazovite davatelja usluga i zatražite da ih podnesu. Ako ne mogu ili ne žele podnijeti zahtjev, možete preuzeti obrazac i sami podnijeti zahtjev.
2. Idite na Medicare.gov i preuzmite obrazac za zahtjev za plaćanje liječnika CMS-1490-S.
3. Ispunite obrazac pažljivo slijedeći upute. Detaljno objasnite zašto podnosite zahtjev (liječnik nije podnio zahtjev, dobavljač vam naplatio itd.) I navedite detaljan račun s imenom i adresom pružatelja usluga, dijagnozom, datumom i lokacijom usluge (bolnica, liječnička ordinacija) i opis usluga.
4. Navedite bilo koje dodatne informacije za koje mislite da bi bile korisne za povrat sredstava.
5. Obavezno napravite i čuvajte kopiju svega što šaljete u svoje zapise.
6. Pošaljite obrazac svom dobavljaču Medicare. Možete potražiti u imeniku izvođača da biste vidjeli gdje poslati zahtjev. To se također navodi u vašoj Medicare sažetku obavijesti ili možete nazvati Medicare na 1-800-633-4227.
7. Konačno, ako trebate odrediti nekoga drugog za podnošenje zahtjeva ili razgovarati s Medicareom za vas, morate ispuniti obrazac "Ovlaštenje za objavljivanje osobnih zdravstvenih podataka".

Donja linija

Original Medicare plaća većinu (80 posto) pokrivenih troškova dijela A i dijela B ako posjetite davatelja koji sudjeluje i koji prihvati zadatak. Također će prihvatiti Medigap ako imate dodatnu pokrivenost. U ovom slučaju rijetko ćete trebati podnijeti zahtjev za nadoknadu.

Sve svoje neriješene zahtjeve možete pratiti pregledavajući vaše Sažetak obavijesti Medicare putem interneta ili kad stigne poštom.

Imate godinu dana od datuma vaše usluge da podnesete zahtjev ako ga nikad nije podnio dobavljač.

U nekoliko ćete slučajeva možda morati platiti svoje usluge i podnijeti zahtjev za nadoknadu. Proces je jednostavan, a pomoć je dostupna. Ako imate pitanja, možete nazvati I-800-MEDICARE ili otići u Državni program pomoći za zdravstveno osiguranje (SHIP).

Ne predajete obrasce za prijavu Medicare ako imate privatne planove Medicare Advantage, Medigap ili Medicare Part D. Medigap se plaća nakon što Medicare podmiri zahtjev.

Za privatne planove Medicare Advantage i D, datoteku predajete izravno. Dobro je nazvati plan i pitati kako podnijeti zahtjev.