Medicare odbacivanje pisma: Što dalje učiniti

Sadržaj

• Zašto sam primio pismo o odbijanju Medicare?
• Vrste odbijenih pisama
• Općenita obavijest ili obavijest o Medicare Non-Coverage
• Obavijest o naprednom korisniku kvalificiranog njegovatelja
• Obavijest o unaprijed korisniku naknade za uslugu
• Obavijest o odustajanju od medicinskog osiguranja (Integrirana obavijest o odbacivanju)
• Kako mogu podnijeti žalbu?
• Što još mogu učiniti?
• Polet

• Medicare-odbijena pisma obavještavaju vas o uslugama koje neće biti pokrivene iz različitih razloga.
• Postoji nekoliko različitih vrsta pisama, ovisno o razlogu odbijanja.
• Odbijena pisma trebaju sadržavati podatke o tome kako uložiti žalbu na odluku.

Dobit ćete pismo o odbijanju Medicare kada Medicare odbije pokrivanje neke usluge ili robe ili ako određena stavka više nije pokrivena. Primit ćete i pismo s odbijanjem ako trenutno primate njegu i iscrpili ste svoje prednosti.

Nakon što primite pismo o odbijanju, imate pravo žaliti na odluku Medicare. Postupak žalbi varira ovisno o tome koji je dio vašeg pokrivanja Medicare odbijen.

Pogledajmo bliže razloge zbog kojih možete dobiti pismo o odbijanju i korake koje možete poduzeti odatle.

Zašto sam primio pismo o odbijanju Medicare?

Medicare može izdavati pisma o odbijanju iz različitih razloga. Primjer ovih razloga uključuje:

• Primili ste usluge koje vaš plan medicinski ne smatraju neophodnima.
• Imate plan Medicare Advantage (Dio C) i izašli ste izvan mreže davatelja usluga.
• Formularija vašeg lijeka na recept ne uključuje lijek koji je propisao vaš liječnik.
• Dostigli ste ograničenje za broj dana od kojih vas mogu skrbiti u kvalificiranoj ustanovi za njegu.

Kad primite pismo o odbijanju Medicare, ono obično sadrži određene informacije o tome kako uložiti žalbu na odluku. Detaljno ćemo objasniti detalje žalbenog postupka u ovom članku.

Vrste odbijenih pisama

Medicare vam može poslati nekoliko različitih vrsta pisama za odbijanje. Ovdje ćemo raspravljati o nekoliko uobičajenih vrsta pisama koja biste mogli primiti.

Općenita obavijest ili obavijest o Medicare Non-Coverage

Primit ćete obavijest o ne pokrivanju Medicare ako Medicare prestane skrbiti o njezi koju dobivate iz ambulantne rehabilitacije, kućne zdravstvene ustanove ili ustanove za stručnu skrb. Ponekad Medicare može obavijestiti davatelja usluga koji vas kontaktira. Morate biti obaviješteni najmanje 2 kalendarska dana prije isteka usluga.

Obavijest o naprednom korisniku kvalificiranog njegovatelja

Ovo pismo će vas obavijestiti o nadolazećoj usluzi ili artiklu u kvalificiranom skrbničkom domu koji Medicare neće pokriti. U ovom slučaju Medicare smatra uslugu medicinski nerazumnom i potrebnom. Usluga se također može smatrati skrbništvom (nije medicinski povezano), što nije obuhvaćeno.

Također možete primiti ovu obavijest ako ste blizu sastanka ili premašite svoje dopuštene dane u okviru Medicare Part A.

Obavijest o unaprijed korisniku naknade za uslugu

Ova se obavijest daje kada je Medicare odbio usluge u dijelu B. Primjeri mogućih odbijenih usluga i predmeta uključuju neke vrste terapije, medicinski materijal i laboratorijske testove koji se ne smatraju medicinski potrebnima.

Obavijest o odustajanju od medicinskog osiguranja (Integrirana obavijest o odbacivanju)

Ova obavijest namijenjena je Medicare Advantage i Medicaid korisnicima, zbog čega se naziva Integrirana obavijest o odbacivanju. Može odbiti pokrivanje u cijelosti ili djelomično ili obavijestiti vas da Medicare ukida ili smanjuje prethodno odobreni tečaj liječenja.

Ako vam ikad nije jasan bilo koji dio vašeg pisma o odbijanju, možete nazvati Medicare na broj 1-800-MEDICARE ili kontaktirati svoje osiguravajuće društvo za dodatne informacije.

Kako mogu podnijeti žalbu?

Ako smatrate da je Medicare pogriješila u odbijanju pokrića, imate pravo žalbe na odluku. Primjeri kada se želite žaliti uključuju odbijeni zahtjev za uslugu, lijek na recept, test ili postupak za koji smatrate da je medicinski neophodan.

Način na koji podnosite žalbu često ovisi o kojem dijelu Medicare zahtjeva vrijedi. Evo kratkog vodiča o tome kada i kako podnijeti zahtjev:

Ako imate Medicare Dio C i niste zadovoljni načinom na koji se vaš plan odnosio prema žalbenom postupku, možete podnijeti pritužbu vašem programu državne pomoći u zdravstvenom osiguranju.

Pažljivo pročitajte žalbeni postupak vašeg plana. Pismo za odbijanje obično sadrži podatke ili čak obrazac koji možete koristiti za podnošenje žalbe. U potpunosti ispunite obrazac, uključujući vaš telefonski broj, i potpisite svoje ime.

Zatražite od svog liječnika da vam pomogne u žalbi. Vaš pružatelj usluga može dostaviti izjavu o tome zašto su dotični postupak, ispitivanje, liječenje ili lijek medicinski potrebni. Dobavljač medicinske opreme možda će moći poslati slično pismo kada je to potrebno.

Što još mogu učiniti?

Nakon što primite vaše pismo o odbijanju Medicare i odlučite na žalbu, vaša će žalba obično proći kroz pet koraka. To uključuje:

• Razina 1: redeterminacija (žalba) iz vašeg plana
• Razina 2: pregled od strane neovisnog tijela za reviziju
• Razina 3: pregled koji vodi Ured za medicinske rasprave i žalbe
• Razina 4: pregled vijeća za žalbe Medicare
• Razina 5: sudski pregled saveznog okružnog suda (obično mora biti zahtjev koji prelazi minimalni iznos od dolara, što je 1.670 USD za 2020. godinu)

Važno je pažljivo pročitati i razumjeti vaše pismo za odbijanje kako biste izbjegli daljnja odbijanja u žalbenom postupku. Također možete poduzeti i druge radnje kako biste vam pomogli da to postignete:

• Pročitajte pravila plana kako biste bili sigurni da se pravilno pridržavate njih.
• Prikupite što više podrške od pružatelja usluga ili drugog ključnog medicinskog osoblja kako biste podržali svoj zahtjev.
• Svaki obrazac ispunite što pažljivije i preciznije. Ako je potrebno, zamolite drugu osobu da vam pomogne u vašem zahtjevu.

Ubuduće možete izbjeći odbijanje pokrića ako zatražite predovjerenje od osiguravajućeg društva ili Medicare.

Polet

• Možete primiti pismo o odbijanju Medicare ako ne slijedite pravila plana ili ako su vam koristi ponestale.
• Pismo o odbijanju obično sadrži podatke o tome kako uložiti žalbu na odluku.
• Žalba na odluku što je brže moguće i sa što je moguće više pratećih detalja može pomoći u poništavanju odluke.